Datos de la víctima

Nombre y apellidos

Fecha de nacimiento

Fecha del accidente

Datos básicos de las lesiones sufridas

Días de estancia hospitalaria.

Días que el lesionado ha estado impedido para sus ocupaciones habituales.

Días que el lesionado ha tardado en curar sin estar impedido para sus ocupaciones habituales.

Secuelas sufridas por el accidente (describa las secuelas que le han quedado a causa del accidente).

Secuelas estéticas ocasionadas por el accidente (describa las cicatrices u otros defectos estéticos que padece).

Factores de corrección (datos económicos de la víctima y otras circunstancias)

Ingresos anuales de la víctima por rendimiento neto de trabajo (si los hubiere).

Cantidades dejadas de percibir a raíz del accidente (si las hubiere).

Incapacidad permanente (describa si le ha quedado alguna incapacidad permanente para sus ocupaciones habituales o actividad laboral).

Circunstancias especiales (describa si existe alguna circunstancia especial que crea que debería ser tenida en cuenta).

Daños materiales y otros gastos

Gastos médicos o farmacéuticos.

Daños del vehículo.

Otros daños materiales (debe especificarse cada uno y su importe).